FORM DI REGISTRAZIONE “TITOLO EVENTO”

Nome

Cognome

Telefono / Cellulare:

E-mail:

Professione Famiglia / Privato Medico / Professionista

Socio ELA Si No

E' opportuno che tutti i partecipanti al convegno si associno ad ELA effettuando il versamento della quota associativa seguendo le indicazioni riportate nel link: https://ela-asso.it/come-puoi-sostenerci/

Partecipazione:

sessione di sabato mattina (27 maggio)

sessione di sabato pomeriggio (27 maggio)

sessione di domenica (28 maggio)

Numero Figli:

Età:

Numero Figli con esigenze speciali:

Età:

Necessità di pernotto:

Check in: (gg/mm/aaaa):

Check out: (gg/mm/aaaa):

Tipologia stanza DUS Matrimoniale Tripla Quadrupla

Indicare eventuali esigenze particolari (Es. bagno per disabili, altro)

Esigenze particolari

PASTI (spuntare le caselle dei pasti a cui si è interessati):

Confermo la mia partecipazione alla cena del 26 maggio

Confermo la mia partecipazione al pranzo del 27 maggio

Confermo la mia partecipazione alla cena del 27 maggio

Confermo la mia partecipazione al pranzo del 28 maggio

Indicare eventuali intolleranze alimentari e/o allergie:

Con la famiglia viaggia Accompagnatore/Terapista: SI NO

Nome

Cognome

Le spese relative all’accompagnatore/terapista saranno da considerarsi a carico del partecipante, che si impegna a rimborsare l’associazione per l’importo relativo.

Necessità di pernotto accompagnatore:

Check in: (gg/mm/aaaa):

Check out: (gg/mm/aaaa):

PASTI ACCOMPAGNATORE (spuntare le caselle dei pasti a cui si è interessati):

Confermo la mia partecipazione alla cena del 26 maggio

Confermo la mia partecipazione al pranzo del 27 maggio

Confermo la mia partecipazione alla cena del 27 maggio

Confermo la mia partecipazione al pranzo del 28 maggio

Indicare eventuali intolleranze alimentari e/o allergie: